Voorlopige conclusies Onderzoeksraad voor Veiligheid
4 sep 06
Meer mensen hadden de Schipholbrand overleefd als de ministeries van Justitie en VROM zich aan de wetten en de regels hadden gehouden. Ook de gemeente Haarlemmermeer heeft gefaald.
Tot die harde conclusies komt de Onderzoeksraad voor Veiligheid van Pieter van Vollenhoven.
Dienst Justitiële Inrichtingen
- Binnen DJI ontbreekt een vastgelegd
brandveiligheidsbeleid.
- DJI heeft geen specifiek programma van eisen (PvE) voor de vleugels J en K opgesteld.
- DJI heeft de risico's van het cellencomplex niet aantoonbar vooraf doordacht als basis voor de opzet van de
gebruikersorganisatie en het opstellen van calamiteitenplannen.
- DJI heeft geen aanvullende maatregelen getroffen om de beperkingen die voortvloeien uit het bouwplan te
compenseren met de gebruikersorganisatie.
- Er zijn geen maatregelen in relatie tot de gebruiksorganisatie getroffen die rekening hielden met het feit
dat in de Bouwverordening geen eisen werden gesteld aan de inventaris (rookontwikkeling, giftige gassen,
etc.)
- DJI heeft geen aantoonbare onderbouwde afweging gemaakt van het niet zelfsluitend zijn van de
celdeur.
- Er is niet voldaan aan het uitgangspunt van het calamiteitenplan dat er twee personeelsleden per vleugel
gedurende de nacht aanwezig moeten zijn.
- Op het cellencomplex was sinds de bouw van de vleugels J en K beperkt en niet effectief geoefend en bij die
oefening waren niet alle werknemers van het cellencomplex betrokken. Er zijn geen aantoonbare bewijzen dat de
oefeningen zijn teruggekoppeld en dat er lering uit is getroffen.
- Een jaarlijkse leercyclus waarbij brandveiligheidsaspecten met betrekking tot gebruiksorganisaties en
gebouwen worden geëvalueerd en continue worden verbeterd, is niet aangetroffen.
- Een gestructureerde leercyclus ten aanzien van brandveiligheid en een verbijzondering van brandveiligheid
in bijvoorbeeld beleid, jaarplannen en jaarverslagen is niet aangetroffen.
Rijksgebouwendienst
-De vleugels J en K voldoen niet aan de brandveiligheidseisen in de bouwwetgeving.
- Alleen voor het overschrijden van 22,5m loopafstand is een gelijkwaardige oplossing beoogd, namelijk een
Rook en Warmte Afvoer (RWA) installatie die in de praktijk overigens te beperkt was ontworpen en niet heeft
gefunctioneerd bij de brand.
- De RGD heeft vooraf bij het ontwikkelen en doordenken van het bouwplan, beperkt en niet aantoonbaar
voldoende rekening gehouden met de risico's ten aanzien van brandveiligheid.
- De risico's zijn onvoldoende gecommuniceerd aan de gebruiker (geen aantoonbare "gebruikshandleiding"
geleverd aan DJI).
- De RGD heeft voorafgaand aan de bouw onvoldoende gebruik gemaakt van de beschikbare informatie naar
aanleiding van de eerdere brand in 2002 in vleugel C (rapport van het Nibra het Technisch Advies Centrum) en
de aanwezige testrapporten.
- Bij de realisatie (bouwplan en bouwen) van de vleugels J en K is de brandveiligheid wel belicht, maar heeft
de RGD als eigenaar niet geborgd dat de brandveiligheidsaspecten waarover tussen verschillende partijen wel
is gesproken, daadwerkelijk voldoende invulling hebben gekregen.
- De RGD is er onterecht vanuit gegaan dat met de TNO test van de celcontainer, de brandveiligheid van de
hele vleugel was geborgd. Tevens bestond bij de RGD de impliciete verwachting dat de brandweer, in het kader
van de vergunningverlening en handhavingsactiviteiten, beoordeelde of de brandveiligheid voldoende was
gewaarborgd.
- Daarnaast heeft de RGD als opdrachtgever niet aantoonbaar geborgd dat voldoende specifieke actuele kennis
aanwezig was bij zijn opdrachtnemers (architect, aannemers etc.) over zowel de relevante bouwregelgeving als
de specifieke risico's van het cellencomplex. Volledig actueel inzicht in de brandveiligheidseisen die
specifiek gelden voor een gebouw met celfunctie is bij de architect niet voldoende aangetroffen, ondanks dat
dit vanuit de beroepscode wel vereist is.
- De vleugels J en K zijn gebouwd op basis van een beperkt uitgewerkt bouwplan waarin de
brandveiligheidsaspecten niet zijn gedetailleerd.
- Ten slotte blijkt dat de gemeente Haarlemmermeer de aanvraag voor een bouwvergunning ten aanzien van
brandveiligheid onvoldoende kon toetsen aan de bouwregelgeving op basis van het door de RGD ingeleverde
bouwplan.
- Een gestructureerde leercyclus ten aanzien van brandveiligheid en een verbijzondering van brandveiligheid
in bijvoorbeeld beleid, jaarplannen en jaarverslagen is niet aangetroffen.
Gemeente Haarlemmermeer
-De brandweer heeft op basis van te beperkte informatie die werd aangeleverd bij de bouwaanvraag
voor de vleugels J en K een beoordeling uitgevoerd; diverse in het Besluit indieningsvereisten voorgeschreven
documenten zijn bij de aanvraag voor de bouwvergunning niet aangeleverd.
- De brandweer beschikte over onvoldoende actuele kennis ten aanzien van enerzijds de regelgeving op het
gebied van brandveiligheid en de specifieke risico's van het cellencomplex om een correcte beoordeling ten
behoeve van de afgifte van de bouwvergunning uit te voeren.
- De verstrekking van de bouwvergunning is niet voldoende gebaseerd op een complete inhoudelijke toets aan
het Bouwbesluit voor niet-permanente cellengebouwen. De vleugels J en K voldeden niet aan de
bouwregelgeving.
- De RWA, als gelijkwaardige oplossing voor de lengte van de gang (45 m in plaats van 22,5m), was onvoldoende
en de RWA installatie had conform de bouwvergunning getoetst moeten worden door TNO. Dit laatste is TNO niet
gevraagd.
- De gemeente heeft tijdens de bouw toezicht uitgeoefend, wat echter beperkte waarde had aangezien de
vleugels J en K (bouwplan en gebouw) niet voldeden aan de wet en weinig vastlegging van dit toezicht heeft
plaatsgevonden.
- De brandweer heeft de gebruiksvergunning onterecht verleend.
- De brandweer heeft de gebruiksvergunning verleend op aanwezigheid van documenten zonder deze inhoudelijk te
beoordelen.
- De brandweer heeft de gebruiksvergunning verleend terwijl vleugels J en K niet aan de brandveiligheidseisen
in de bouwwetgeving voldeden.
- De brandweer heeft de gebruiksvergunning verleend, voordat de bouw voltooid was.
- Door de gemeente is beperkt toezicht gehouden op de gebruikvergunning; de brandweer heeft niet gekeken of
de (verplichte) noodzakelijke certificaten, rapportages, logboeken et cetera omtrent de aanleg, controle en
onderhoud van brandbeveiligingssystemen in de vleugels J en K aanwezig waren, noch heeft zij deze documenten
inhoudelijk beoordeeld.