Help, waar zijn de psychiaters?
30 aug 08
De ggz-sector verliest in rap tempo aan slagkracht, murw gebeukt door wisselend en willekeurig overheidsbeleid dat voornamelijk gericht is op bezuinigen.
Dat de verkeerde sector jarenlang structureel gestript en benadeeld wordt, staat in schril contrast met de
toenemende hulpvraag.
Er is een onontwarbare kluwen van in elkaar grijpende oorzaken en gevolgen ontstaan; de ggz-sector spant de
kroon als het gaat om complexiteit. Als er nu ook nog te weinig psychiaters zijn, waar kunnen we dan nog naar
toe?
Tekort aan psychiaters
Worden de toenemende problemen binnen de ggz veroorzaakt door
het tekort aan behandelend en verplegend personeel? Het ministerie van VWS stelt het aantal
opleidingsplaatsen voor (jeugd-)psychiaters jaarlijks vast. Waren er in 2006 nog 167 opleidingsplaatsen
toegekend, in 2008 is dat aantal teruggedraaid tot 150. Er dreigde een overschot, aldus het ministerie. Maar
dat overschot bleek zeer lokaal; inmiddels zijn er grote delen van Nederland waar nauwelijks een
(jeugd-)psychiater te vinden is. Voorts leidt het chronisch tekort aan verplegend personeel tot een hogere
werkdruk met meer uitval als gevolg.
Ook bekend zijn de verhalen van cliënten in AWBZ-instellingen of TBS-klinieken die slechts een enkele
keer per jaar een behandelend psychiater zien. Hoe kan het ziekteverloop van een cliënt dan nog adequaat
gevolgd worden? Wie stelt tijdig onder- of overmedicatie vast? Wie is er verantwoordelijk voor de mogelijke
(blijvende) negatieve bijwerkingen van de toegediende psychofarmaca? Wanneer en door wie wordt een
cliënt 'uitbehandeld' of 'onbehandelbaar' verklaard? Hoewel ggz-instellingen bereid zijn het aantal
opleidingsplaatsen uit te breiden, is het de overheid die de noodzaak van extra opleidingsplaatsen nog niet
ziet.
Marktwerking
Ook de toegenomen marktwerking in de ggz leidt tot ongewenste praktijken;
psychiaters, psychologen en psychotherapeuten verlaten en masse ggz-instellingen om zelfstandige maatschappen
te beginnen waarbij zij zich focussen op kortdurende en op genezing-gerichte behandeling. Zij hanteren hogere
uurtarieven en verhuren zich vervolgens als interim- of freelance psychiater aan ggz-instellingen die
vervolgens weer duurder uit zijn. Sinds de invoering van de dbc-systematiek is de administratiedruk en de
bijbehorende bureaucratie tot een demotiverend hoog niveau gestegen; een psychiater in een ggz-instelling is
nu slecht 20 minuten voor zijn cliënt beschikbaar in plaats van 40. Als hij/zij als zelfstandige
bovendien bijna het dubbele kan verdienen is de keus snel gemaakt. Daar staat tegenover dat de
declaratieproblematiek (hulpverleners moeten vaak een half jaar of langer wachten op vergoedingen)
verzelfstandiging momenteel minder aantrekkelijk maakt.
De personele tekorten in de ggz worden uit nood aangevuld met psychiaters uit het buitenland; de taal- en
cultuurbarrières tussen cliënt en behandelaar kunnen niet anders dan tot voorspelbare problemen
leiden. Ook gaan cliënten frequenter zelfstandig in het buitenland of in het alternatieve circuit op
zoek naar (snellere) hulp.
Stijgende hulpvraag
De hulpvraag in de ggz stijgt jaarlijks met 5%, zowel in de 1ste als in de
2e-lijnszorg. Verbeterde diagnosestelling, de bereidheid eerder hulp te zoeken bij burnout, depressie of
(structureel) probleemgedrag en het toegenomen beroep op het PGB, zijn mede debet aan de groeiende
wachtlijsten die soms kunnen oplopen tot ruim een jaar. Ook de overheveling van de ggz naar de ZVW
(Zorgverzekeringswet) en de WMO (Wet Maatschappelijke Ontwikkeling) brengt meer én andere hulpvragers
met zich mee en dus ook andere behandelaars en doorverwijscircuits.
Hoewel 1ste lijnspsychologen, psychotherapeuten, spv-ers en maatschappelijk werkers 80% van de kortdurende
hulpvraag probeert op te vangen, is de geboden zorg nog onvoldoende; met slechts 8 te vergoeden sessies per
cliënt per jaar kun je nauwelijks spreken van een 'op genezing gerichte behandeling'.
Diagnoses mogen tegenwoordig ook door o.a. huisartsen, (ortho)pedagogen en klinisch psychologen gesteld
worden. Dat is op zich prima maar tijdige of zelfs preventieve behandeling laat vervolgens onverantwoord lang
op zich wachten. Je zou kunnen spreken van filevorming op de ggz-snelweg omdat de op- en afritten te smal
zijn en de bewegwijzering tot chaos leidt.
Vooral jeugdigen of kinderen met (structureel) probleemgedrag (zoals ADHD, PDD-NOS en ASS) bewandelen een
langdurige en moeizame weg via de Bureaus Jeugdzorg, mét wachtlijsten, naar de 2e- lijnszorg,
mét wachtlijsten. Het tekort aan jeugdpsychiaters is hier extra nijpend; juist bij kinderen en
jeugdigen is het zaak zo snel mogelijk met een behandeling te starten ter voorkoming van een levenslange
ggz-problematiek met langdurige maatschappelijke uitschakeling als gevolg. Het aloude gezegde 'de kost gaat
voor de baat uit' heeft niets aan betekenis ingeboet.
Wachtlijsten bij aangepaste woonvormen
En dan, als begeleid zelfstandig wonen de beste
behandelvorm is omdat de thuissituatie onhoudbaar is geworden en/of opname in een ggz-instelling geen optie
is, wat dan? Dan sta je weer in de rij. Wel twee jaar. Er is een grote behoefte aan begeleid wonen-met-zorg
in een gewone woonwijk en aan RIBW's (Regionale Instelling voor Beschermde Woonvormen) maar procedures en
bezwaren van omwonenden staan realisatie in de weg. Bezwaren die vaak louter berusten op verkeerde
beeldvorming rondom ggz-cliënten.
Mantelzorgers
Terug naar af dus. Dan komt er wederom veel terecht op de overbelaste schouders van
familie en naastbetrokkenen. Wel eens 24-7 gezorgd voor een schizofrene zoon of autistisch kind? Bij
crisissituaties zijn er nog (steeds!) te weinig mogelijkheden van directe opvang; mensen moeten zich tijdens
noodsituaties behelpen; direct een 'bed op recept' is geen overbodige luxe. Net zo min als respijtzorg dat
is; familie, naastbetrokkenen en cliënten kunnen dan even uitrusten om chronische overbelasting op
termijn te voorkomen. De contouren van een ggz-kringloop beginnen zich af te tekenen; mantelzorgers komen
zelf steeds vaker in psychische problemen.
Dan maar de straat op…
Als structurele zorg vervolgens te lang op zich laat wachten kan
de psychische problematiek toenemen. Familie of naastbetrokkenen kunnen de zorg niet langer aan; (gedwongen)
opname is geen optie, de begeleid-wonen-huizen en de RIBW's zitten propvol. Wat dan? Zonder medicatie of
behandeling de straat op? En dan wachten totdat de, overigens zeer succesvolle ambulante ACT-teams met
intensieve bemoeizorg komen helpen?
Is dat alles?
Zou het tekort aan psychiaters, naast de groeiende zorgvraag, écht de enige
oorzaak zijn van de groeiende wachtlijsten? We hebben het nog niet gehad over de ouderenzorg (geriatrie),
forensische zorg (TBS-klinieken met onbehandelde delinquenten gevestigd op het terrein van ggz-instellingen;
een goede combinatie), dak- en thuislozen met of zonder verslavingsproblematiek, zwerfjongeren,
comorbiditeit, en de complexe zorg voor lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten met psychiatrische
problematiek enzovoort, enzovoort. Steeds meer mensen, steeds meer (complexe) ggz-problematiek en steeds
minder adequate zorg. Help, waar zijn de psychiaters?
Liesbeth Reitsma
Ellis van de Bilt
LPGGz