Voorlopige conclusies Onderzoeksraad voor Veiligheid

Meer mensen hadden de Schipholbrand overleefd als de ministeries van Justitie en VROM zich aan de wetten en de regels hadden gehouden. Ook de gemeente Haarlemmermeer heeft gefaald.

Tot die harde conclusies komt de Onderzoeksraad voor Veiligheid van Pieter van Vollenhoven.

Dienst Justitiële Inrichtingen
- Binnen DJI ontbreekt een vastgelegd brandveiligheidsbeleid.
- DJI heeft geen specifiek programma van eisen (PvE) voor de vleugels J en K opgesteld.
- DJI heeft de risico's van het cellencomplex niet aantoonbar vooraf doordacht als basis voor de opzet van de gebruikersorganisatie en het opstellen van calamiteitenplannen.
- DJI heeft geen aanvullende maatregelen getroffen om de beperkingen die voortvloeien uit het bouwplan te compenseren met de gebruikersorganisatie.
- Er zijn geen maatregelen in relatie tot de gebruiksorganisatie getroffen die rekening hielden met het feit dat in de Bouwverordening geen eisen werden gesteld aan de inventaris (rookontwikkeling, giftige gassen, etc.)
- DJI heeft geen aantoonbare onderbouwde afweging gemaakt van het niet zelfsluitend zijn van de celdeur.
- Er is niet voldaan aan het uitgangspunt van het calamiteitenplan dat er twee personeelsleden per vleugel gedurende de nacht aanwezig moeten zijn.
- Op het cellencomplex was sinds de bouw van de vleugels J en K beperkt en niet effectief geoefend en bij die oefening waren niet alle werknemers van het cellencomplex betrokken. Er zijn geen aantoonbare bewijzen dat de oefeningen zijn teruggekoppeld en dat er lering uit is getroffen.
- Een jaarlijkse leercyclus waarbij brandveiligheidsaspecten met betrekking tot gebruiksorganisaties en gebouwen worden geëvalueerd en continue worden verbeterd, is niet aangetroffen.
- Een gestructureerde leercyclus ten aanzien van brandveiligheid en een verbijzondering van brandveiligheid in bijvoorbeeld beleid, jaarplannen en jaarverslagen is niet aangetroffen.

Rijksgebouwendienst
-De vleugels J en K voldoen niet aan de brandveiligheidseisen in de bouwwetgeving.
- Alleen voor het overschrijden van 22,5m loopafstand is een gelijkwaardige oplossing beoogd, namelijk een Rook en Warmte Afvoer (RWA) installatie die in de praktijk overigens te beperkt was ontworpen en niet heeft gefunctioneerd bij de brand.
- De RGD heeft vooraf bij het ontwikkelen en doordenken van het bouwplan, beperkt en niet aantoonbaar voldoende rekening gehouden met de risico's ten aanzien van brandveiligheid.
- De risico's zijn onvoldoende gecommuniceerd aan de gebruiker (geen aantoonbare "gebruikshandleiding" geleverd aan DJI).
- De RGD heeft voorafgaand aan de bouw onvoldoende gebruik gemaakt van de beschikbare informatie naar aanleiding van de eerdere brand in 2002 in vleugel C (rapport van het Nibra het Technisch Advies Centrum) en de aanwezige testrapporten.
- Bij de realisatie (bouwplan en bouwen) van de vleugels J en K is de brandveiligheid wel belicht, maar heeft de RGD als eigenaar niet geborgd dat de brandveiligheidsaspecten waarover tussen verschillende partijen wel is gesproken, daadwerkelijk voldoende invulling hebben gekregen.
- De RGD is er onterecht vanuit gegaan dat met de TNO test van de celcontainer, de brandveiligheid van de hele vleugel was geborgd. Tevens bestond bij de RGD de impliciete verwachting dat de brandweer, in het kader van de vergunningverlening en handhavingsactiviteiten, beoordeelde of de brandveiligheid voldoende was gewaarborgd.
- Daarnaast heeft de RGD als opdrachtgever niet aantoonbaar geborgd dat voldoende specifieke actuele kennis aanwezig was bij zijn opdrachtnemers (architect, aannemers etc.) over zowel de relevante bouwregelgeving als de specifieke risico's van het cellencomplex. Volledig actueel inzicht in de brandveiligheidseisen die specifiek gelden voor een gebouw met celfunctie is bij de architect niet voldoende aangetroffen, ondanks dat dit vanuit de beroepscode wel vereist is.
- De vleugels J en K zijn gebouwd op basis van een beperkt uitgewerkt bouwplan waarin de brandveiligheidsaspecten niet zijn gedetailleerd.
- Ten slotte blijkt dat de gemeente Haarlemmermeer de aanvraag voor een bouwvergunning ten aanzien van brandveiligheid onvoldoende kon toetsen aan de bouwregelgeving op basis van het door de RGD ingeleverde bouwplan.
- Een gestructureerde leercyclus ten aanzien van brandveiligheid en een verbijzondering van brandveiligheid in bijvoorbeeld beleid, jaarplannen en jaarverslagen is niet aangetroffen.

Gemeente Haarlemmermeer
-De brandweer heeft op basis van te beperkte informatie die werd aangeleverd bij de bouwaanvraag voor de vleugels J en K een beoordeling uitgevoerd; diverse in het Besluit indieningsvereisten voorgeschreven documenten zijn bij de aanvraag voor de bouwvergunning niet aangeleverd.
- De brandweer beschikte over onvoldoende actuele kennis ten aanzien van enerzijds de regelgeving op het gebied van brandveiligheid en de specifieke risico's van het cellencomplex om een correcte beoordeling ten behoeve van de afgifte van de bouwvergunning uit te voeren.
- De verstrekking van de bouwvergunning is niet voldoende gebaseerd op een complete inhoudelijke toets aan het Bouwbesluit voor niet-permanente cellengebouwen. De vleugels J en K voldeden niet aan de bouwregelgeving.
- De RWA, als gelijkwaardige oplossing voor de lengte van de gang (45 m in plaats van 22,5m), was onvoldoende en de RWA installatie had conform de bouwvergunning getoetst moeten worden door TNO. Dit laatste is TNO niet gevraagd.
- De gemeente heeft tijdens de bouw toezicht uitgeoefend, wat echter beperkte waarde had aangezien de vleugels J en K (bouwplan en gebouw) niet voldeden aan de wet en weinig vastlegging van dit toezicht heeft plaatsgevonden.
- De brandweer heeft de gebruiksvergunning onterecht verleend.
- De brandweer heeft de gebruiksvergunning verleend op aanwezigheid van documenten zonder deze inhoudelijk te beoordelen.
- De brandweer heeft de gebruiksvergunning verleend terwijl vleugels J en K niet aan de brandveiligheidseisen in de bouwwetgeving voldeden.
- De brandweer heeft de gebruiksvergunning verleend, voordat de bouw voltooid was.
- Door de gemeente is beperkt toezicht gehouden op de gebruikvergunning; de brandweer heeft niet gekeken of de (verplichte) noodzakelijke certificaten, rapportages, logboeken et cetera omtrent de aanleg, controle en onderhoud van brandbeveiligingssystemen in de vleugels J en K aanwezig waren, noch heeft zij deze documenten inhoudelijk beoordeeld.