Conclusies Inspectie voor de Gezondheidszorg

In haar rapport constateert de Inspectie voor de Gezondheidszorg ernstige tekortkomingen:

- dossiers zijn rommelig
- afstemming disciplines niet goed
- regie ontbreekt
- slechte informatie aan de patiënt

Het rapport is stevig van toon en opgesteld in heldere taal:

Op de vragen: "is de voor verantwoorde zorg noodzakelijke informatie goed toegankelijk voor behandelaars en is die van betrouwbare kwaliteit?" blijkt het antwoord kort en bondig: nee."

"Is de samenwerking in de ziekenhuizen goed te noemen? Nee. Men weet elkaar niet te vinden. Er zijn veel hiaten."

In de dagelijkse praktijk zijn de patiëntendossiers een rommeltje:

"Identificatiegegevens van de patiënt zijn niet op elke informatiebron aanwezig. Patiëntnummer en hoofdbehandelaar zijn essentieel voor de herleidbaarheid van informatie en daarom vereist voor de communicatie, administratie en logistiek in een ziekenhuis. Bij 29% van de bronnen ontbreken beide! Slechts op 49% van de informatiedragers zijn beide gegevens aangetroffen"

Dossiers worden zo dus een zoekplaatje voor de mensen die er mee moeten werken. Vaak met een chaotisch resultaat:

"Medicatie, lengte en gewicht, bloeddruk en lokalisatie van de aandoening (welke kant) komen op meerdere plaatsen in de informatiebronnen voor, maar geven regelmatig verschillende waarden. Variabele gegevens als bloeddruk en gewicht worden frequent overgeschreven, zonder dat duidelijk is op welk moment gemeten is en door wie, dan wel of het een overgenomen oude meting betreft."

Het overschrijven van gegevens kan leiden tot fouten. Tijdens een van de inspectiebezoeken weet men nog net een ernstige fout te voorkomen:

"Enkele keren kon goed gevolgd worden hoe een liesbreuk van links naar rechts en omgekeerd verschoof door de status heen. Eén keer werd op de operatiedag, gelukkig nog vóór de operatie, een echte links - rechtsverwisseling aangetroffen."

Om verwarring te voorkomen moet de chirurg kort voor de operatie de juiste zijde van de operatie aangeven in het dossier. 11 van de 23 onderzochte ziekenhuizen scoorden op dit punt onvoldoende. Bijna de helft. Dossiers zijn in de praktijk dus vooral een vergaarbak:

"Indeling en opbouw van het dossier kent geen enkelvoudig format en is niet gecentreerd rond de patiënt. Dit vermindert inzichtelijkheid en vergroot daardoor de risico's voor de patiëntveiligheid."

De samenwerking tussen de verschillende specialisten laat zeer te wensen over:
"Informatie gevonden in een anesthesietraject is vaak niet toegankelijk voor de chirurg en omgekeerd."

Volgens de Inspectie leidt dit in de praktijk tot de volgende pragmatische werkhouding:

"Het meest voorkomende principe is geen bericht goed bericht. De kans dat de hoofdbehandelaar kennis neemt van alle relevante bevindingen in het preoperatieve traject en daar zijn beleid op kan aanpassen is klein. Zelden wordt bij geringe twijfel (werkelijk) de inschatting gemaakt of de opbrengst van de ingreep opweegt tegen het risico en de belasting van de behandeling bij deze individuele patiënt."

De conclusies van de Inspectie zijn dus spijkerhard:

"Onvoldoende dossiervoering, communicatie en overdracht betekent dat de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg onvoldoende worden ingevuld met risico's voor de patiëntveiligheid."

"Doordat de zorg rond de verschillende deelprocessen is georganiseerd staat de patiënt, in tegenstelling tot de missie van elk ziekenhuis, onvoldoende centraal."